Familienversicherung Ehemann nach Selbständigkeit

[Nihashh]

Ich möchte euch kurz mal meine Situation darstellen.

Ich war 15 Jahre selbstständig und in der PKV versichert.

Nun bin ich seit 2020 Arbeitslos und bekomme Bürgergeld.

Da ich nicht aus der PKV raus komme bin ich dort nun im Basis Tarif versichert. Das Jobcenter übernimmt die Kosten.

Ich bin aber absolut unzufrieden mit dem Basistarif. Der Basistarif deckt die Kosten ähnlich wie die GKV doch alle Ärzte berechnen mit viel höheren Sätzen. Obwohl ich vor jeder Behandlung meinen Behandlungsausweis der PKV vom Basis Tarif vorlege, wo die maximalen Sätze aufgeführt sind die übernommen werden.

Dennoch berechnen die Ärzte in voller Höhe der normalen Tarife der PKV.

Das heißt, dass bei jeder kleinen Behandlung die Rechnung 100-300 von der PKV gekürzt wird und ich dann beim jedem Arzt hinterher telefonieren muss, dass ich die Differenz nicht zahlen kann und doch meinen Behandlungsausweis vorgelegt habe wie abgerechnet werden soll.

Mein Zahnarzt und auch mein Hausarzt haben mich schon höflich rausgeschmissen,da die mit diesen niedrigen Sätzen nicht abrechnen wollen.

Meine Frau und die 3 Kinder sind in der GKV versichert. Ich habe jetzt einen Antrag auf zur Familienversicherung gemacht der leider abgelehnt wurde.

Die Begründung der aok verstehe ich nicht ganz. Die Einkommensgrenze ist definitiv mit dem Bezug von Bürgergeld nicht überschritten. Nur die Tatsache, dass ich vorher PKV versichert war muss ich es auch bleiben? Ich habe bezüglich der Bedingungen in die Familienversicherung gelesenen, dass die Einkommensgrenze eingehalten und das Alter unter 50 glaube ich war das sein müsste. Beides ist der Fall, warum lehnt die aok es ab? Soll ich die Entscheidung widersprechen?


Folgendes schreibt die AOK:

vielen Dank für die Zusendung des Familienfragebogens.
Leider haben wir für Sie keine positive Nachricht für Sie. Eine Familienversicherung für Ihren Ehemann ist leider nicht möglich, da er die Einkommensgrenze überschreitet und grds. aufgrund des Leistungsbezuges vom Jobcenter versicherungspflichtig wäre. Da er aber vor dem Bezug der Leistungen Privat versichert war, trat mit Beginn des Leistungs.bezuges keine Versicherungspflicht ein, sodass die Private Krankenversicherung fortgeführt werden musste.
Ihr Ehemann muss damit in der Privaten Krankenversicherung verbleiben.

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum
So, wie es aussieht, hat die AOK recht, wenn sie die Familienversicherung wegen des Bürgergeldbezugs ablehnt - siehe dazu hier - https://www.buergergeld.org/hartz-iv-krankenversicherung-wer-zahlt-die-krankenkasse/, d.h., es kommt nicht unbedingt asuf die Einkommenshöhe an sondern auf die Tatsache, dass Bürgergeld als Leistung bezogen wird.
Gruss
Czauderna

[heinrich]

Die Rechtsgrundlage dafür, dass keine Familienversicherung bestehen kann ist

§ 5 Abs. 5a SGB V

dort der Satz 1 in Kombination mit Satz 3


Satz 1
Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 2 Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Satz 3 Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert

§ 10 ist die Familienversicherung, also NICHT familienversichert.

[GS]

Hallo Nihashh,
was spräche dagegen, dass du in deinem erlernten und 15 Jahre selbständig ausgeübten Beruf (oder in einem anderen) eine reguläre versicherungspflichtige Beschäftigung, also oberhalb "Minijob", ausübst? Zauberwort "Fachkräftemangel".
Von gesundheitlichen Einschränkungen hast du nichts geschrieben, nur "seit 2020 arbeitslos".

Und da jünger als 55, würde sofort Versicherungspflicht in der GKV eintreten mit der Maßgabe, dass es bei der GKV-Mitgliedschaft bliebe, auch wenn der Job später wieder an den Nagel gehängt wird.

@Alle: Habe ich etwas übersehen, so dass diese Lösung ausscheidet?

Gruß
von GS

[Czauderna]

Hallo GS.
Ich habe eigentlich nur auf seine Frage geantwortet und die lautete sinngemäß, ob die Ablehnung der Familienversicherung durch die Krankenkasse seiner Ehefrau so in Ordnung war und Heinrich hat noch eine Ergänzung vorgenommen.

Alles Andere, und damit will ich dir nicht widersprechen, war aber nicht relevant. Hier stellt sich z.B. für mich noch die Frage, wieso er überhaupt Bürgergeld bekommt, wenn doch seine Ehefrau und drei Kinder bereits in der GKV versichert sind - wie ist sie dort versichert (Status), oder bekommt sie auch Bürgergeld ?.
Aber, das würde schon wieder zu weit führen, meine ich. Vielleicht sieht er es ja anders, dann wird er sich wieder melden.
Gruss
Czauderna

[heinrich]

GS:
nix übersehen

Ja Nihash, das ist eine gute Überlegegung mit der Beschäftigungsaufnahme.
Wir sieht es da bei Dir aus ?

[Nihashh]

Meine Frau mit den 3 Kindern bekommen auch Bürgergeld.

Da wir zwei Pflegebedürftige Kinder haben sind wir selbst von unserem Sachbearbeiter von der Jobsuche/ Aufnahme fast ausgeschlossen.

Natürlich würde ich gerne eine Beschäftigung aufnehmen, doch dies müsste zeitlich mit der Pflege unserer Kinder zusammen passen.

[Czauderna]

Meine Frau mit den 3 Kindern bekommen auch Bürgergeld.

Da wir zwei Pflegebedürftige Kinder haben sind wir selbst von unserem Sachbearbeiter von der Jobsuche/ Aufnahme fast ausgeschlossen.

Natürlich würde ich gerne eine Beschäftigung aufnehmen, doch dies müsste zeitlich mit der Pflege unserer Kinder zusammen passen.

Hallo,
ich hatte in meiner Praxis vor Jahren einen ähnlich gelagerten Fall - da kamen wir, zusammen mit dem Versicherten auf die Idee, dass er bei einem Pflegedienst angestellt wurde und über diesen Pflegedienst einen Großteil der Pflege seines Sohnes (Pflegestufe damals 3) weiter durchführen konnte.
Es wurde ein Arbeitgeber gefunden, er kam aus Hartz 4 raus, war im Betrieb voll eingegliedert und natürlich nicht ausschließlich mit seinem Sohn befasst. Die Leistung Pflegegeld konnte dann auf Sachleistung (Pflegedienst) umgestellt werden und soweit ich noch informiert bin, ist er heute noch dort angestellt, obwohl sein Sohn mittlerweile in einer Wohngemeinschaft untergebracht ist.
Gut, das muss jetzt nicht unbedingt für dich passen - war auch nur so ein Gedanke.
Gruss
Czauderna

[GS]

Czauderna hat geschrieben:
Gut, das muss jetzt nicht unbedingt für dich passen - war auch nur so ein Gedanke.

Gar keine schlechte Idee
Und nebenbei drei Fliegen mit einer Klappe geschlagen, darunter nicht zuletzt der dicke Brummer "Basistarif".

[Racer76]

Soweit mir bekannt hätte der Bezug von Arbeitslosengeld bei unter 55 Jahren die Versicherungspflicht ausgelöst, nicht aber der Bezug von Bürgergeld

In deinem Fall @Nihashh scheidet der Bezug von Arbeitslosengeld leider aus, da vorher selbstständig. Der Basistarif hat für dich zwei Nachteile, er ist teurer als die GKV und du musst schauen Ärzte zu finden, die nach Basistarif abrechnen.

Im beschriebenen Fall fällt mir als Lösung nur ein, dass du für eine gewisse Zeit eine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit annimmst. D.h. du müsstest ca. 540€ im Monat verdienen, um das zu erreichen. Nehmen wir mal an, du findest einen Job zu 20€/Stunde, würden bereits 27 Stunden pro Monat(!) ausreichen. Evtl. kannst du dies ja zeitlich so hinbekommen, dass es irgendwie mit den Kindern funktioniert (z.B. abends oder nachts arbeiten usw.). Das wäre ja nicht für die Ewigkeit...

[GS]

Hallo Racer76,

Du schreibst:
Soweit mir bekannt hätte der Bezug von Arbeitslosengeld bei unter 55 Jahren die Versicherungspflicht ausgelöst, nicht aber der Bezug von Bürgergeld

Alles richtig, allerdings schrieb der TE nicht, das er "Arbeitslosengeld bezieht" oder bezogen hat, sondern, dass er "arbeitslos" ist.

Auf den Deinem Vorschlag ähnlichen, sogar noch gezielteren, vulgo: bedarfsgerechteren, Vorschlag von @Czauderna ist er aber bisher nach fast 2 Tagen noch mit keiner Silbe eingegangen.

Mein inzwischen leider gewonnener Eindruck von ihm ist einer von diesen beiden:
1) Seine Geschichte stimmt nicht
2) Unter vier gleichzeitig unter der Klatsche liegenden Fliegen macht er er es nicht.
Aber ich hoffe natürlich, dass ich damit - und auch mit der Befürchtung, er meldet sich nicht mehr - schief liege.

[Racer76]

Unter gewissen Voraussetzungen hätte er sich freiwillig arbeitslosenversichern können. Daher mein Hinweis (wobei ich stark davon ausgehe, dass das nicht vorliegt).

Die Karten liegen nun auf dem Tisch, er hat bis zu seinem 55. Zeit sich das zu überlegen.

[Nihashh]

Selbstverständlich stimmt meine Geschichte.

Warum sollte ich für eine erfundene Geschichte um Rat bitten.

Der Vorschlag mit der Einstellung im Pflegedienst ist selbstverständlich auch eine Möglichkeit, aber keine die ich auf die schnelle Treffen kann. Da braucht es schon mehr Zeit. Sicherlich muss man da auch irgendwelche Fortbildungen oder ähnliches absolvieren. Das kann ich alles im Hinterkopf lassen und mich mal Intensiv damit mal in der Zukunft beschäftigen.

In der freiwilligen Arbeitslosenversicherung war ich leider nicht. Ich bin direkt ins hartz 4 / Bürgergeld gerutscht.

Für mich bleibt somit kurzfristig nur die Möglichkeit eine Versicherungspflichtige Beschäftigung aufzunehmen um schnell von der PKV rauszukommen.

[Racer76]

Ich bin aber absolut unzufrieden mit dem Basistarif. Der Basistarif deckt die Kosten ähnlich wie die GKV doch alle Ärzte berechnen mit viel höheren Sätzen. Obwohl ich vor jeder Behandlung meinen Behandlungsausweis der PKV vom Basis Tarif vorlege, wo die maximalen Sätze aufgeführt sind die übernommen werden.

Dennoch berechnen die Ärzte in voller Höhe der normalen Tarife der PKV.

Soweit mir bekannt muss die kassenärztliche Vereinigung sicherstellen, dass Personen im Basistarif entsprechend behandelt werden. Darauf könnte man den Arzt hinweisen. Oder sich einen suchen, der gleich darauf achtet. Natürlich gestaltet sich die Suche nach Ärzten dann genauso schwierig wie für jeden anderen GKV Versicherten.

Das heißt, dass bei jeder kleinen Behandlung die Rechnung 100-300 von der PKV gekürzt wird und ich dann beim jedem Arzt hinterher telefonieren muss, dass ich die Differenz nicht zahlen kann und doch meinen Behandlungsausweis vorgelegt habe wie abgerechnet werden soll.

Ich weiß nicht, welche Ärzte das sein sollen. Aber bei "kleinen Behandlungen" (z.B. beim Hausarzt, meinetwegen auch beim Hautarzt) habe ich eine Gesamtrechnung, die mit Sicherheit nicht merklich dreistellig ist. Wie da 100-300€ gekürzt werden sollen erschließt sich mit nicht. Selbst der 2-jahres-Rundum-Checkup beim Augenarzt (mit vielen IGELn) hat mich "nur" gut 200€ gekostet.

[Saxum]

Die Kassenärztliche Vereinigung muss sicherstellen, dass "es Ärzte gibt, die nach den Sätzen des Basistarifs abrechnen". Das bedeutet, man kann sich an die wenden und diese werden dann geeignete Ärzte benennen, die nach dem Basistarif abrechnen würden - allerdings, wenn man ungünstig wohnt kann es sein, dass die Praxis nicht um die Ecke liegt.

Es ist im übrigen zulässig, außer in Notfällen, dass Ärzte die Behandlung nach den Sätzen des Basistarifs ablehnen können und stattdessen den 2,3 fachen Satz berechnen. Das bedeutet, dass man in diesem Fall den 1,1 fachen Satz selbst zu zahlen hat. Bei einer Rechnung von beispielhaft 50 Euro zum 2,3 fachen Satz wären das 26,09 € als Erstattung von der PKV und 23,91 € "Eigenbeteiligung". Wichtig ist zudem für eine Erstattung durch den Basistarif, dass es um "vertragsarzttypische Leistungen" handelt, also "keine IGELs". Was man übriges beim Arzt nicht "bestellt" hat bzw. dieser ungefragt gemacht hat und es in keinem Zusammenhang zur Erkrankung liegt ("Sonografie des linken Sprunggelenks bei harmlosem Schnupfen") muss man nicht zahlen, lediglich natürlich die Leistungen die auch tatsächlich erforderlich waren.

Hier könnte man bei tatsächlich vorliegender Hilfsbedürftigkeit versuchen beim zuständigen Träger die Übernahme dieser "Mehrkosten" zu beantrage, wenn der zugestandene Bedarf tatsächlich nicht ausreicht um diese Kosten zu stemmen und das aufsuchen eines durch die Kassenärztliche Vereinigung benannten Arztes der zum Basistarif-Satz abrechnet mit erheblich mehr Kosten verbunden wäre (Reise/Fahrtkosten).